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Docteur Gaget Dominique

Docteur en chirurgie dentaire spécialiste qualifiée en orthopédie dento-faciale - Orthodontie exclusivement

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Préconcultation

Questionnaire pré-rdv vaccination

Informations personnelles :

Nom

Prénom

Âge

Téléphone

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

Oui

Non

Si oui, précisez :

Présentez-vous un diabète non équilibré ?

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?

Oui

Non

Si oui, précisez :

Avez-vous un autre problème de santé ?

Oui

Non

Si oui, précisez :

Votre taille en cm

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

Oui

Non

Non applicable

Êtes-vous vacciné(e) contre la COVID-19 ?

Première dose uniquement

Double dose reçue

Dose unique apres avoir contracté le COVID-19

Non vacciné(e)

Ne se prononce pas

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :

Aucun

Perte de goût brutale

Perte d’odorat brutale

Maux de gorge

Diarrhées

Difficulté respiratoire

Toux sèche

Courbatures

Céphalées

Nausées, vomissements

Fièvre ( > 38°C)

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec :

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes

Envoyé !

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Docteur Gaget Dominique

7 rue du 11 Novembre 1918, place du champs de mars
38110 la tour du pin

0437053757

Du Mardi au Vendredi de 8h à 13h et de 14h à 19h

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